Pflegeanfrage

Angaben zur Person:

Name:*
Vorname:
Geburtsname:
Geburtsdatum:
Konfession:
Familienstand:
Strasse/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefonnummer:
Häusliche Situation:

Nächster Angehöriger:

Name:
Vorname:
Strasse/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Beziehung:
Telefonnummer (privat):
Telefonnummer (dienstlich):

Hausarzt:

Name:
Vorname:
Strasse/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefonnummer (dienstlich):
Fax:

Weiterer Angehöriger:

Name:
Vorname:
Strasse/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Beziehung:
Telefonnummer (privat):
Telefonnummer (dienstlich):
   
   
Krankenkasse:
Vers. Nr. (Krankenkasse):
Vers. Nr. (Pflegekasse):
   
   
Pflegeantrag gestellt:
ja
nein
Wann ?:
Pflegestufe:
keine Pflegestufe
Pflegestufe beantragt
Pflegestufe 1
Pflegestufe 2
Pflegestufe 3
MDK Besuch erfolgt:
ja
nein
Wann ?:
Höherstufungsantrag gestellt:
ja
nein
Wann ?:
Beihilfe:
ja
nein
%:
Rezeptgebühr befreit:
ja
nein
Allergie bekannt:
ja
nein
Art:
Marcumarpatient:
ja
nein
Existiert eine Patientenverfügung ?:
ja
nein
Sonstige Verfügungen:
Besondere Lebenssituation:
   

Sozialbetreuer:

Sozialbetreuer vorhanden:
ja
nein
Name:
Vorname:
Strasse/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefonnummer (dienstlich):
Fax:
   

Krankenhausaufenthalte:

Von:
Bis:
Grund:
Krankenhaus:
Von:
Bis:
Grund:
Krankenhaus:
Von:
Bis:
Grund:
Krankenhaus:
Von:
Bis:
Grund:
Krankenhaus:
Von:
Bis:
Grund:
Krankenhaus:
Von:
Bis:
Grund:
Krankenhaus:
   
   
Code:

Bei den mit * gekennzeichneten Feldern handelt es sich um Pflichtfelder